Medellín · 11 de septiembre de 2026
Primer Episodio
Psicótico
Primer episodio psicóticoa este paciente
antes que yo.
Justo la población que más consulta en primer nivel y en urgencias.
Y varias son reversibles, pero solo si alguien las busca.
No arranca cuando el paciente llega a psiquiatría.
Primer episodio psicóticoPsicosis = pérdida del juicio de realidad
La incapacidad de distinguir entre la experiencia interna de la mente y la realidad externa del ambiente.
Creencias fijas no modificables: no se reducen con evidencia en contra y modifican la conducta
Percepciones sin estímulo externo
Descarrilamiento, tangencialidad, incoherencia
Incluida la catatonia
Abulia, alogia, anhedonia, aplanamiento afectivo. Los que más se pasan por alto y los de peor pronóstico
Primer episodio psicóticoLos síntomas psicóticos están acompañados de síntomas afectivos
Psicosis de 2 semanas o más sin síntomas anímicos prominentes
Solo durante los episodios depresivos
un esquizofreniforme… o un bipolar en manía.
Primer episodio psicóticoLas tres grandes categorías
Primer episodio psicóticoLos números
por cada 100 000 al año: incidencia general de primer episodio psicótico
prevalencia de vida de psicosis en población general
prevalencia de esquizofrenia. En la infancia es muy raro: 1 por cada 100 000
Primer episodio psicótico¿Quién y cuándo?
Entre los 15 y 25 años; los hombres antes que las mujeres
Hombres frente a mujeres en el inicio temprano
En mujeres, entre los 55 y 65 años
Más frecuente en zona urbana que rural, y en contextos de pobreza
Primer episodio psicóticoconsultó en los primeros seis meses. El paciente sí llegó a tiempo.
consultas no diagnósticas en promedio antes de que alguien lo nombrara.
subió la peligrosidad entre el primer contacto y el diagnóstico.
Lo ponemos nosotros.
Primer episodio psicóticoLos dos grandes diferenciales
Primer episodio psicóticoLas cuatro vías dopaminérgicas
Primer episodio psicóticoGlutamato y GABA
en interneuronas GABAérgicas
de las neuronas piramidales de CA1
en la sinapsis
río abajo
La ketamina y la PCP, antagonistas NMDA, reproducen síntomas positivos, negativos y cognitivos, algo que los estimulantes no logran.
También participan el 5-HT2A (LSD y psilocibina), el CB1 (los cannabinoides modulan dopamina y glutamato) y la neuroinflamación con activación microglial.
Ninguno es suficientemente sensible ni específico para diagnosticar. El diagnóstico sigue siendo clínico.
Primer episodio psicóticoFactores de riesgo
Genética, el más fuerte · sexo masculino para inicio temprano · edad 15–25
Infecciones maternas · desnutrición · complicaciones obstétricas · edad paterna > 40
Migración y minoría étnica · urbanicidad · pobreza · adversidad temprana
Cannabis, el más importante · otras sustancias · duración de psicosis no tratada
Los consumidores más intensos frente a los no consumidores. Relación dosis-respuesta confirmada.
Uso diario de alta potencia, con THC de 10 % o más.
Antes debuta la psicosis en quien consume. El alcohol no adelanta la edad de inicio; el cannabis sí.
Primer episodio psicóticoFases previas al primer episodio psicótico en esquizofrenia
Cambios sutiles neuromotores y socioemocionales. Retrospectivo, nunca diagnóstico.
De días a años. Empieza con síntomas negativos y afectivos, no con delirios. Presente en cerca del 70 %.
El primer episodio psicótico. Los cinco dominios en acción, con caída funcional franca.
Síntomas residuales y compromiso funcional variable. Aquí manda la regla de los tercios.
Primer episodio psicóticoEl pródromo: lo que llega a consulta externa
de duración. Se diagnostica retrospectivamente
de los pacientes con esquizofrenia lo tuvo
Aislamiento, caída del rendimiento, anhedonia, falta de energía, ansiedad, irritabilidad, alteración del sueño.
Primer episodio psicóticoEstado mental de alto riesgo (UHR)
Positivos subsindrómicos durante el último año
Menos de una semana; resuelven sin tratamiento
Personalidad esquizotípica o familiar de primer grado, con caída funcional
transiciona a los 12 meses
a los 3 años
Honestidad intelectual: los criterios actuales tienen una tasa de falsos positivos superior al 50 %. No etiquetar a la ligera.
Primer episodio psicóticoEl episodio establecido y sus comorbilidades
En cerca del 50 % de los primeros episodios
34,7 % frente a 11 % en población general
5 % y 4,5 % respectivamente
Sin diferencias respecto a la población general
Del ánimo, ansiedad, TOC, TEPT, TDAH
prevalencia de vida de intento de suicidio
de los pacientes con esquizofrenia muere por suicidio
tras el diagnóstico: el periodo de mayor riesgo
Primer episodio psicóticoRemitir no es lo primero: es lo último
Primer episodio psicóticoEntrevista a familiares
¿Agudo o insidioso? ¿Hubo pródromo? ¿Precipitante claro?
TEC, convulsiones, cefalea nueva o que empeora, enfermedad cerebrovascular
Incluidos los de venta libre y los herbales
En las dos direcciones: psicosis y trastorno afectivo
Lo que parece delirio en una cultura puede ser normal en otra
Primer episodio psicóticoExamen físico y mental: lo que no se puede omitir
Disregulación autonómica, fiebre, hipertermia.
Focalización, movimientos anormales, reflejos, pares craneales.
Con evaluación de riesgo suicida, autoagresión, heteroagresión y riesgo de agitación.
Primer episodio psicótico¿Qué tan frecuente es lo secundario?
El uso de sustancias ilícitas es la causa médica más frecuente de psicosis aguda.
No es viable descartar todo en todos: sobre-investigar retrasa el tratamiento y añade riesgo iatrogénico.
Primer episodio psicóticoCuándo dejar de pensar en psiquiatría y buscar la causa
Primer episodio psicóticoY del otro lado: lo que apunta a psicosis primaria
La inserción y la difusión del pensamiento son síntomas de primer rango de Schneider. La CIE-10 los retiró en 1993 por falta de especificidad. Este metaanálisis sugiere que sí sirven, pero para lo contrario: no para confirmar esquizofrenia, sino para hacer menos probable la causa orgánica.
El matiz: las alucinaciones táctiles y olfatorias también salieron del lado primario, pero el estudio excluyó por diseño la psicosis por sustancias, que es justo donde viven. No las descarte en el paciente que consume.
Primer episodio psicóticoEl mapa de causas secundarias
Neoplasia, ECV, Huntington, Parkinson, esclerosis múltiple, epilepsia temporal (psicosis en 7 a 11 %), TEC, infección del SNC
Tiroides: el mixedema da psicosis en 5 a 15 % · paratiroides · adrenales
Hipoglicemia, hipoxia, alteraciones hidroelectrolíticas, hepática y renal, B12, niacina, tiamina, Wilson, porfiria aguda intermitente
Lupus: 5 % en el primer año · encefalitis anti-NMDAR
VIH, sífilis, herpes, Lyme, priones
Teratoma ovárico, encefalitis límbica paraneoplásica
Corticoides, anticolinérgicos, dopaminérgicos, antimaláricos, antituberculosos, metales pesados, monóxido de carbono
Intoxicación por cannabis, alucinógenos, PCP o estimulantes · y abstinencia de alcohol o sedantes
Primer episodio psicóticoEl panel básico en todo primer episodio
Electrolitos, glicemia, función renal, AST y ALT
Tiroides y paratiroides
En orina. El consumo es la causa médica más frecuente
Infecciosas tratables
Tiamina y niacina según contexto
Si aplica
Perfil lipídico, glicemia en ayunas, peso y perímetro abdominal. No buscan la causa: son la basal metabólica.
Electrocardiograma con QTc.
Y esta basal no es opcional: quien recibe antipsicóticos necesita seguimiento periódico de peso, perímetro abdominal, glicemia, perfil lipídico y electrocardiograma.
Primer episodio psicóticoEl segundo escalón: solo con indicación clínica
sobre 112 pacientes con primer episodio, según criterios de consenso
Primer episodio psicóticoNeuroimagen: ¿a quién?
rendimiento del TAC sin déficit neurológico
rendimiento de la RM en el mismo grupo
Con bandera roja neurológica (sospecha de ACV, déficit focal, convulsión, TEC o cefalea), el TAC simple sube a Usually Appropriate. Ahí sí, sin discusión.
Primer episodio psicóticoTrate la causa primero
es el de la causa.
Primer episodio psicóticoUso de antipsicóticos
El mayor tamaño de efecto del metaanálisis en red
ECG basal obligatorio. Hiperprolactinemia.
La mejor en síntomas negativos, superior a haloperidol y risperidona
Síndrome metabólico y diabetes. Sedación.
La más disponible y con mayor experiencia de uso
Extrapiramidalismo dosis-dependiente.
El mejor perfil metabólico, decisivo en un paciente joven
Sobre todo al inicio. Insomnio, náuseas.
Primer episodio psicóticoLo que más cambia el desenlace no es la pastilla
404 participantes en 34 clínicas. El programa integral superó al cuidado usual en calidad de vida, psicopatología y vinculación a trabajo o estudio.
El beneficio fue mayor en quienes llevaban menos de 74 semanas de psicosis sin tratar.
Primer episodio psicóticoDepende del origen, y hay cinco predictores
Ligado al tratamiento de la causa: potencialmente reversible por completo
El de la enfermedad de base, sea neurodegenerativa u oncológica
Variable; buena parte remite con la abstinencia, pero predice transición en vulnerables
La regla de los tercios
El único claramente modificable
Y duración del pródromo
Principal comorbilidad; peor pronóstico y mayor severidad
Pobreza, red de apoyo, acceso a servicios
Años de vida potencial perdidos: 14,5 en esquizofrenia y 12,9 en trastorno afectivo bipolar.
Primer episodio psicóticoPara llevarse al consultorio
Primer episodio psicóticoFuentes
Si irrumpe, busque la causa.